Приложение к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Приложение
к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
В (наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол (женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения (число, месяц, год)
4. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству (гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии)
8. Адрес места жительства (почтовый адрес места жительства, пребывания,фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе (фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения (число, месяц, год)
11. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,
юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка) (фамилия, имя, отчество,
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
ранее (не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, (подпись специалиста) соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки(на) зарегистрированы (регистрационный номер заявления) Принял
(дата приема (подпись специалиста) заявления)
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(на) (регистрационный номер заявления) Принял
(дата приема (подпись специалиста)
заявления)
< Предыдущая | Следующая > |
---|
Популярные образцы
- Помощь юриста онлайн. Библиотека образцов. Исковые заявления, доверенности, жалобы, ходатайства, образцы, шаблоны, формы. Исковое заявление в суд: образец, форма, шаблон, правила составления и основания иска. Актуальность 2017 год.
- Апелляционная жалоба Образец
- Скачать образец расписки в получении денег за земельный участок и жилой дом (по договору купли-продажи)
- Исковое заявление о признании брака недействительным
- Исковое заявление о снятии с регистрационного учета
- Образцы документов из Пакета кадровика
- Примерный образец. Справка для предъявления по месту требования.
- Заявление об отмене судебного приказа
- Претензионное письмо
- Заявление о пересмотре дела по вновь открывшимся обстоятельствам
- Апелляционная жалоба Образец
- Скачать образцы исковых заявлений
- Заявления, образцы, шаблоны, формы.
- Иск об определении порядка общения с ребенком Образец
- Прием на работу по совместительству
- Заявление о восстановлении пропущенного процессуального срока
- Возражение на судебный приказ
- Исковое заявление о лишении родительских прав
- Основания лишения родительских прав
- Как обжаловать постановление по делу об административном правонарушении?
- Заявление о признании гражданина ограниченно дееспособным
- Юридические услуги
- Жалоба на действия (бездействие) судебного пристава-исполнителя Образец
- Примерный образец справки с места работы
- Приказ о доплате
- Заявление об установлении усыновления (удочерения)
- Образцы ходатайств
- Возражение на апелляционную жалобу
- Образцы жалоб скачать
- Заявление о приеме на работу по совместительству
- Трудовой договор о работе по совместительству
- Скачать бланки, формы бухгалтерских документов
- Исковое заявление о признании права собственности на земельный участок
- Заявление о выдаче дубликата исполнительного листа
- Исковое заявление об определении места жительства ребенка
- Жилищные льготы для сельских учителей
- Образцы завещаний скачать
- Исковое заявление о возмещении морального вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного происшествия
- Исковое заявление о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда
- Заявление о применении исковой давности
- Исковое заявление о включении периодов работы в специальный трудовой стаж в связи с педагогической деятельностью
- Образцы доверенностей
- Исковое заявление об определении порядка пользования жилыми помещениями, о вселении и нечинении препятствий
- Возражения на исковое заявление (образец заполнения)
- Предоставление жилья детям-сиротам
- Заявление о принятии на работу
- ПРОВОДИМ СОКРАЩЕНИЕ ШТАТА