Кто отвечает за лечение в больнице

КТО ОТВЕЧАЕТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА?

Всем известно, что залогом качества любой продукции является четкая организация работ по ее изготовлению, которая предполагает внятное распределение функций и ответственности между исполнителями. Как правило, функции и ответственность каждого работника (группы работников) фиксируются в должностных инструкциях, а также в целом ряде инструкций, где конкретно и подробно расписано выполнение отдельных операций.
Ведение больного - это тоже своего рода производство, которое имеет довольно сложную организацию и требует четкого распределения функций и ответственности между участниками лечебно-диагностического процесса. Согласно ст. 59 "Основ законодательства об охране здоровья в РФ", личную ответственность за лечение больного несет его лечащий врач.
Казалось бы, четкая и ясная формулировка, однако если вдуматься, эта четкость - мнимая. Мне, например, не вполне ясно, что означает термин "лечение больного", кроме того, далеко не везде мы можем четко и ясно определить, кто именно является лечащим врачом больного в данный конкретный момент. Позволю себе несколько глупых вопросов, раскрывающих суть моего неразумения.
Можно ли говорить о лечении больного в следующих ситуациях? Можно ли назвать врачей, представленных ниже, лечащими врачами: 1) врач зашел к соседке, у которой болит голова, измерил ей Ag, сделал инъекцию гипотензивного средства и ушел домой;
2) врач подошел к пострадавшему в ДТП, осмотрел его и оказал ему помощь;
3) врач посещал своего друга в больнице, у больного на соседней койке стояла капельница. У него возник сильный озноб. Врач-посетитель снял капельницу и дал больному таблетку пипольфена;
4) врач-консультант (ЛОР) осмотрел терапевтического больного (или ознакомился с медицинской документацией без осмотра) и сделал свои рекомендации, записал их в историю болезни;
5) врач из предыдущей ситуации, осмотрев больного, взял его на процедуру, например, промывание серной пробки;
6) врач-эндокринолог регулярно осматривает больного с тяжелым декомпенсированным диабетом, находящегося в гнойной хирургии по поводу трофических язв голени, делает назначения, записывает их в историю болезни;
7) заведующий отделением назначил больному операцию, после которой ему стало хуже;
8) больной, осмотренный врачом в приемном отделении, был доставлен в палатное отделение, где умер через 20 минут до осмотра дежурного врача.
Представим для облегчения наших рассуждений, что вмешательство врача в каждой из перечисленных ситуаций закончилось трагически:
1) у соседки возник тяжелый коллапс;
2) врач пропустил наружное кровотечение из бедренной вены и не наложил жгут;
3) у больного развился анафилактический шок и выяснилось, что он не переносит пипольфен;
4) ЛОР-консультант пропустил у больного гнойный гайморит, через неделю гайморит осложнился прорывом гноя в глазницу;
5) при промывании пробки у больного возник гипертонический криз, а через день появилась очаговая неврологическая симптоматика;
6) врач-эндокринолог перепутал дозу инсулина и больной впал в кому;
7) больной, которому стало хуже после операции, подал судебный иск;
8) родственники больного написали заявление в прокуратуру.
Итак, в каком из перечисленных случаев врач должен нести ответственность за ненадлежащее оказание помощи?
Ответ на этот вопрос будет также ответом на наши вопросы о лечении и лечащем враче. А поскольку каждый из этих случаев был взят мною из жизни, я сравню мой ответ с тем, что, как я знаю, случилось на самом деле.
1. Врач ошибся, не расспросил больную соседку, какие лекарства она уже приняла, ввел еще одно, не проконтролировав результат своего лечения. На мой взгляд, будучи дома, в пижаме и т.п., он не являлся профессионалом, выполняющим свои обязанности по закону. Может быть, именно поэтому с него нельзя требовать того же, что закон потребовал бы от врача, находящегося на своем рабочем месте? Выходит, что больная рискнула и поплатилась за риск.
В реальной жизни все происходило в ведомственном доме МВД; родственники пациентки - полковника милиции - обратились с жалобой в госпиталь МВД, где работал врач. Там ему вынесли строгий выговор. На мой, взгляд, совершенно незаконно. Однако многие посчитали выговор справедливым.
2. Врач, по закону, был обязан оказать помощь пострадавшему с кровотечением, хотя он находился в это время в отпуске и ехал в санаторий. При малейшем внимании он не должен был пропустить кровотечения из бедренной вены. Его ошибка - следствие невнимательности.
В реальной жизни врач был осужден за неоказание помощи больному с угрожающим жизни кровотечением, а затем амнистирован.
3. Как и в первом случае, врач, на мой взгляд, не должен отвечать за случившееся, несмотря на явную небрежность с его стороны. За больного отвечает персонал больницы. А больной не должен был доверяться первому встречному, даже если он говорит, что он врач. В результате, врач ушел домой, его родственник выписался, их никто не искал и претензий не предъявляли.
4. На мой взгляд, за больного, находящегося в терапевтическом отделении, отвечает его врач-терапевт. Он, исходя из общеклинических соображений, не должен был успокаиваться. Он был обязан провести собственное обследование, тем более это не так сложно при тотальном гайморите, и начать антибиотикотерапию.
Родственники написали заявление в прокуратуру. На допросы ходили оба - и консультант и терапевт. Уголовное дело закрыли за отсутствием состава преступления. Оба получили строгий выговор по больнице.
На мой взгляд, повторю, больше виноват палатный врач-терапевт. Он лечащий врач пациента.
5. Консультант не имел права брать больного на процедуру без согласия лечащего врача. Если это так, его действия нуждаются в тщательной оценке.
В реальной жизни больной оказался "высокопоставленным". "Сверху" потребовали наказать виновных. В больнице разразился скандал. Виновным посчитали врача-консультанта и заведующего отделением, где назначения консультанта выполняются без согласования с лечащим врачом.
6. По-моему, в отделении, где ведущей патологией является диабет, лечащим врачом может быть эндокринолог, а гнойный хирург - только консультантом. Впрочем, чаще бывает наоборот. В этом случае хирург должен визировать назначения эндокринолога. Что делается крайне редко.
В реальной ситуации эндокринолог испугалась и уволилась из больницы. Дело замяли.
7. На мой взгляд, заведующий отделением должен считаться старшим лечащим врачом, отвечающим за всех больных отделения. Его мнение должно быть последним. Если оно не совпадает с мнением лечащего врача, этот врач должен записать "Особое мнение". Персонал обязан выполнять распоряжения вышестоящего лечащего врача, т.е. заведующего. Таково мое мнение. В данной ситуации за неудачный исход должен ответить руководитель отделения, если врач заявил заранее о своем несогласии. Если ж нет - то и он должен быть ответствен.
В жизни уголовное дело в отношении заведующего отделением сначала возбудили, а потом закрыли.
8. Виновата система. Но я бы наказал обоих врачей: и приемного отделения (не распознал тяжести состояния), и дежурного (долго шел).
Важнее другое, во внутренних документах больницы должно быть четко определено, где кончается и где начинается ответственность всех участников дежурной бригады стационара. К сожалению, это встречается нечасто.
В жизни это уголовное дело закрыли за отсутствием состава преступления, а выговор справедливо получил главный врач.

ВЫВОД:
Лечащий врач - это лицо, отвечающее за лечение пациента по закону и по внутренним документам. В каждом ЛПУ должны быть четко прописаны все пограничные ситуации и границы ответственности врачей четко определены. Это залог качества. Ниже приводится интересная судебная история, затронувшая проблему ответственности лечащего врача.