В (наименование суда)
Заявитель: 
(ФИО полностью),
Проживающий:  (почтовый индекс и адрес полностью)
Заинтересованное лицо:
( полное наименование организации)
Находится по адресу:
(почтовый индекс и адрес полностью)
От уплаты государственной пошлины
освобожден на основании
п. 11 ст. 333.36 НК РФ
ФЗ «О государственной пошлине»
№ 2005 – 1 от 09.12.1991 г

Заявление 
об установлении факта применения политических репрессий       

Мои родители: мать (ФИО, дата и место рождения), отец (ФИО, дата и место рождения) в период с «__»____»19__г. по «__»____19__г. были репрессированы, а именно (например: «лишены жизни или свободы, помещены на принудительное лечение в психиатрическое лечебное учреждение, выдворены из страны и лишены гражданства, выселены из мест проживания, направлены в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлекались к принудительному труду в условиях ограничения свободы, либо лишены иных прав и свобод.»)
Я обратился в орган внутренних дел для получения справки о реабилитации, однако в выдаче справки мне было отказано в связи с о тсутствием документальных сведений факта применения репрессий.       
Вышеуказанное в суде подтвердят свидетели. Установление факта применения репрессий мне необходимо для (указать цель, например: «в целях возмещения причиненного в связи с репрессиями материального вреда и т. д.»). В ином порядке установить данный факт невозможно.
На основании изложенного и в соответствии с п. 10 ст. 264 ГПК РФ,
Прошу:
1. Установить факт применения политических репрессий в отношении моих родителей: (указать ФИО, дату и место рождения), связанных с___ (указать, в чем выразились репрессии).
2. Вызвать в суд и опросить свидетелей: (ФИО и адреса свидетелей).

Дата                                                                                                                  
Подпись

Приложения:
(документальные подтверждения факта отказа органов внутренних дел выдать справку о реабилитации, копии документов, подтверждающих родственные отношения, копия заявления для заинтересованного лица).