Скачать образец. Исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

В  (наименование суда)  
Истец:  
(ФИО)  (место жительства и регистрации)  
Ответчик:  
(наименование)  (адрес)  
Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

Истец работал  (указать должность, выполняемую работу) на (в) (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г. При исполнении трудовых обязанностей Истцу было причинено увечье, а именно:  (указать обстоятельства причинения вреда). Согласно акту от «___» __________ _____ г. признается вина Ответчика в несчастном случае. По заключению МРЭК от «___» __________ _____ г. в результате несчастного случая Истец признан инвалидом ___________ группы с утратой ____ процентов трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен «___» __________ _____ г. Средний заработок Истца до увечья составлял ) руб. При этом Истцом понесены дополнительные расходы: ___ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение). Итого расходы составили сумму  руб. В соответствии с законодательством Истец также имеет право на одноразовую помощь. Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором (соглашением, трудовым договором), составляет __________) руб. В результате указанного несчастного случая Истцу также причинен моральный вред  (указать, в чем именно он выражается, например, нравственные страдания, невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные физической болью и т.д.). Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере ______) руб. ежемесячно). На основании изложенного
прошу:
Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью вреда по ____) руб. в месяц с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г. и единовременно ___________ (_____) руб. одноразовой помощи.
При этом взыскать ___________ (_______) руб. дополнительных расходов, а также ___________ (__) руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.
В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей(ля):  (указать ФИО и адреса).

Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
3. Заключение МРЭК о степени утраты трудоспособности и о нуждаемости в дополнительных расходах.
4.Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
5. Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
6. Справка о заработной плате.
7. Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в возмещении вреда (удовлетворении требований в размере ______) руб.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» ______ 20____ г.
Подпись Истца