Скачать образец. Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В Октябрьский районный суд, Энской области
истец:
Сидоров Поликарп Матвеевич адрес.
Энская область,Октябрьский район
Ответчик:
Промышленный комбинат адрес.
Энская область,Октябрьский район
Цена иска: 1000000 рублей (сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Муж Истца работал (указать должность, выполняемую работу) на (в) (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» ____ ___ г. по «___» ____ ___ г. «___» ____ __ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ___ По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей. На иждивении мужа Истца находился(ись) ребенок (дети) (имя, дата его (их) рождения). Приказом по предприятию признана вина Ответчика на ____ процентов и определено выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по ___ (____) руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен Ответчик (или виновен на ____ процентов), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета. На основании изложенного
прошу:
Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по  руб. в месяц. Вызвать свидетелей(указать ФИО и адреса).

Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети), находится(ятся) на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: 
Подпись Истца