Скачать образец. Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В Первомайский районный суд
г. Энска 200033, г. Энск ул. Красный путь, 123
Истец:
Кончиловский Виктор Павлович, проживающий:
г. Энск-200044, ул. Алексеевская, д. 34
Ответчик:
Энская типография, адрес: г. Энск-200033, ул. Офицеров, д. 43
Цена иска: 175800 рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал на Энской типографии в печатном цехе печатником. При исполнении трудовых обязанностей 03 ноября 200* г. мне было причинено увечье, а именно при работе на печатном станке, в механизм затянуло пою правую руку, в результате были причинены телесные повреждения, которые сделали необходимым ее ампутацию. Согласно акту от 04.11.200* г. признается вина ответчика в несчастном случае. По заключению ВТЭК от 14 ноября 200* г. в результате несчастного случая я признан инвалидом II группы с утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен 14 ноября следующего года. Мой средний заработок до увечья составлял 900 руб., которые я бы получал до наступления пенсионного возраста, то есть до 12 января 2019 г. Размер же получаемой в настоящее время пенсии 200 руб. При этом мною понесены дополнительные расходы на изготовление протеза правой руки, приобретение медикаментов и санаторно-курортное лечение в сумме 5700 руб. Администрация и профком в выплате возмещения отказали. В соответствии со ст. 1085 ГК РФ, на основании ст. 3, 131 ГПК РФ,
прошу:
1. Взыскать с Энской типографии в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по 700 руб. в месяц с 03 ноября 200* по 12 января 2019 г. и единовременно 5700 руб. дополнительных расходов.
2. В судебное заседание для подтверждения иска вызвать: - Моисеева Владимира Викторовича, проживающего г. Энск-200012, ул. Мезенцева, д. 11 кв. 43. - Устяна Ростяма Давлятшовича, проживающего г. Энск-200043, пр. Муравлевых д. 11 кв. 5.
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба. 03
Дата
Подпись В.П. Кончиловски