В Российский Союз Автостраховщиков
115093, г. Москва, ул. Люсиновская, д.27, стр.3
От Потерпевшего А. Аадрес

ЖАЛОБА

Прошу рассмотреть случай нарушения законодательства страховой компанией ООО "Страхования Компания" (рег. номер в реестре страховщиков №).
Данная страховая компания допускает следующие грубые нарушения в своей работе: (в общей форме указываются нарушения, например: компания грубо нарушает сроки осуществления страховой выплаты, незаконно уменьшает сумму возврата при расторжении договора, незаконно отказывает в выплате и т.п.)
О результате рассмотрения моей жалобы и принятом решении прошу мотивированно сообщить мне в письменном виде в установленные законодательством сроки.

Приложение:
1. Копия досудебной претензии в ООО "Страховая компания" на ___ листах.

С уважением,/Потерпевший А.А./
(подпись)
дата