Акт об отказе расписаться в ознакомлении с приказом о дисциплинарном взыскании  

Примерный образец

Акт об отказе расписаться в ознакомлении с приказом о дисциплинарном взыскании

Акт об отказе расписаться в ознакомлении с приказом о дисциплинарном взыскании 

г. ________________
«___» ___________ 200__ г.

Мною,  /указать сведения о лице, составившем акт: должность, подразделение/  /ф. и. о./ в соответствии с частью 6 ст. 193 ТК РФ составлен настоящий акт о том, что работник наименование организации_________должность ф. и. о.при объявлении ему приказа №. ____ от ______ о применении дисциплинарного взыскания (______) за совершение дисциплинарного /указать вид взыскания/ проступка  /указать вид нарушения (проступка) и когда допущен/расписаться в приказе о его ознакомлении (объявлении) отказался, при этом пояснил:  /указать, что пояснил работник/ ___________ Факт отказа работника ________ от росписи в вышеуказанном приказе подтверждают следующие лица (очевидцы):

1. /ф. и. о., должность либо адрес/
2. /ф. и. о., должность либо адрес/ Подписи: лица, составившего акт, /подпись, ф. и. о./ очевидцев: /подписи, ф. и. о./  /подписи, ф. и. о./