Россия,
Воронежская область


ГЕОГРАФИЯ

Российская Федерация

ДОСТУПНОСТЬ

24 часа в сутки

НАДЕЖНОСТЬ

Опытные юристы

КОНТАКТЫ

Мы всегда на связи

Заявление о страховой выплате

Заявление о страховой выплате. Образец (шаблон)

Руководителю Филиала "АСКО - Центр - Авто" ПАО "АСКО"
Адрес: 000000, г. Энск, ул. Энская, 14
От Иванова Ивана Ивановича,
паспорт 00 00 000000, выданный Отделением УФМС
России по Энской области в Энском районе 00.00. 0000 года,
код подразделения 000-000,
адрес регистрации: Энская область, Энский район, г. Энск, ул. Энская, д. 1.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ

00.00.0000 года произошло ДТП, в результате которого нанесен вред автомобилю марки ЛАДА 211140, регистрационный знак А 000 АА 00, принадлежащего Иванову Ивану Ивановичу, водителем Петровым Петром Петровичем, 00.00.0000 года рождения, уроженцем с. Энское, Энского района, Энской ССР, зарегистрированного и проживающего по адресу: Энская область, Энский район, г. Энск, ул. Энская, д. 2, управлявшим грузовым автомобилем марки ГАЗ 2704ЕЗ, регистрационный знак Х 000 ХХ 00, ответственность которого застрахована в ПАО "АСКО" по полису серии ЕЕЕ № 000000000. ДТП произошло при следующих обстоятельствах: 00.00.0000 года, примерно в 00 часов 00 минут, водитель Петров П.П.управлял грузовым автомобилем ГАЗ 2704ЕЗ и двигался по 00 км. автодороги Энск - Энск, пролегающему по территории Энского района Энской области, в направлении Энского района Энской области.

В указанное время, в нарушение п. 1.5 ч. 1, п. 8.1 ч.1, п. 13.12 ПДД РФ, водитель Петров не убедился в том, что полоса движения, на которую он собирается выехать для выполнения маневра поворота налево свободна на достаточном для выполнения указанного маневра расстоянии, и в процессе поворота он не создаст опасности для движения и помех другим участникам дорожного движения, начал выполнять маневр поворота налево, выехал на полосу встречного движения, несвоевременно обнаружив двигавшийся по полосе встречного движения во встречном направлении автомобиль ЛАДА 211140, регистрационный знак А 000 АА 00, под управлением Иванова, в результате чего допустил столкновение на полосе движения водителя Иванова. передней частью своего автомобиля с передней частью автомобиля под управлением Иванова.

В результате ДТП оба транспортных средства получили технические повреждения, водитель Иванов получил телесные повреждения с которыми был госпитализирован в БУЗ ЭО «Энская РБ».

Водитель Иванов, согласно заключению эксперта № 000000 от 00.00.0000 года получил телесные повреждения: открытый оскольчатый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением отломков, которые квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью, так как повлекли за собой расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть (Пункт 6.11.8 Медицинских критериев); закрытый оскольчатый перелом костей правой стопы - правой таранной и правой пяточной костей, которые квалифицируются как причинившие вред здоровью средней тяжести, так как повлекли за собой длительное расстройство здоровья (Пункт 7.1 Медицинских критериев).

Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя Петрова, управлявшего грузовым автомобилем марки ГАЗ 2704ЕЗ, что подтверждается постановлением Энского районного суда о прекращении уголовного дела за примирением сторон (дело № 0000000) от 00.00. 0000 года.

Свою вину Петров подтверждает.

Осмотреть поврежденный автомобиль возможно только по адресу: Энская область, Энский район, г. Энск, ул. Энская, д. 1, так как повреждения, полученные автомобилем в результате ДТП, исключают возможность его представление по адресу Вашей компании. На момент подачи заявления материальный ущерб, причиненный Иванову в результате заявляемого дорожно-транспортного происшествия, никем не возмещен (Петров возместил потерпевшему моральный вред).

В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 40-ФЗ от 25.04.2002 г. прошу возместить вред, причиненный имуществу и здоровью потерпевшего Иванова, а так же произведенные в связи с причиненным вредом расходы. Произведенные расходы подтверждены соответствующими документами в приложении к заявлению (чеки на оплату лечения в количестве 00 шт. на сумму 0 000 рублей).

Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить по банковским реквизитам, приложенным к заявлению на имя Иванова.

Приложение: 
Заверенная справка о ДТП (с копией). 
2 заверенные копии постановления районного суда Воронежской области о прекращении уголовного дела за примирением сторон
копия ПТС
копия свидетельства о регистрации ТС
копия водительского удостоверения
копия заключения эксперта № 0000000
Выписной эпикриз.
Выписной эпикриз.
копия полиса ОСАГО.
копия паспорта;
чеки на оплату лечения
справка банка с реквизитами банковского счета.

Дата
Подпись