Заявление о назначении пенсии 

Кому 
(от кого?) (звание, фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: 
Телефон: 

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

В связи с увольнением со службы прошу  назначить мне пенсию (указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности - какой группы)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал) Сберегательного банка  (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес) на лицевой счет Nо. ___________ либо переводить по почте О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился (число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы проживал в(указать местность)
Прибыл к избранному месту жительства(дата прибытия)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы 
4. При увольнении выплачено денежное содержание по (число, месяц, год)
Оборотная сторона формы
5. В настоящее время(указать, получает ли пенсию, от какого_органа, а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с  какого времени)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям:  (указать об участии_в боевых действиях, работах по ликвидации  последствий радиационных аварий и др.)
7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: (указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рожденияжены или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми образовательных учреждений)  8. В настоящее время _________ работаю (да, нет) (место работы,_занимаемая должность)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Подпись заявителя ___________________
"_____"______________________ 199_ г.

Заявление принято "____"_______________ 199_ г.
Предъявлен (паспорт или другой документ, его номер,
кем и когда выдан)
Подпись должностного лица