Образец, шаблон, форма, скачать

В  районный суд
Заявитель:
Б. Сергей Митрофанович, проживающий: район, с. С., ул. Прудная, д. 53
Заинтересованное лицо:
Государственное Учреждение -Управление пенсионного фонда РФ по району находящийся: п.г.т. А., ул. С., 23.

Заявление
об установлении факта, имеющего юридическое значение (в соответствии со ст. 264 ГПК)

Я являюсь жителем с. С. А. района . В настоящее время я не работаю. 25 мая 2010 г. мне исполняется 60 лет и это дает мне право на обращение за оформлением пенсии по месту своего жительства, т. е. в Пенсионный Фонд по району. При моем обращении в Пенсионный фонд по А. району, там отказались принимать мои документы, так как в моем паспорте и других документах моя фамилия указана как Б. Сергей Митрофанович, а в трудовой книжке моя фамилия указана иначе, «Б.» Сергей Митрофанович. В Пенсионном фонде по указанной причине затруднились установить принадлежность мне моей трудовой книжки, поэтому я вынужден обратиться в суд для установления факта принадлежности мне, Б.Сергею Митрофановичу, моей трудовой книжки, выписанной на имя «Б.» Сергея Митрофановича. Принадлежность трудовой книжки мне я могу доказать следующими фактами: 1) в трудовой книжке год рождения имя и отчество совпадает с моим годом рождения имением и отчеством ; 2) я имею паспорт, в котором указаны моя фамилия «Б.», мое имя «Сергей», отчество –«Митрофанович» и дата моего рождения - 25 мая 1950 г. 3) я имею военный билет, в котором также указаны моя фамилия «Б.», мое имя «Сергей», отчество –«Митрофанович» и дата моего рождения - 25 мая 1950 г. 4) страховое свидетельство государственного пенсионного Страхования № 042-447-409-38 в котором так же указаны моя моя фамилия «Б.», мое имя «Сергей», отчество –«Митрофанович» и дата моего рождения - 25 мая 1950 г. В трудовой книжке допущена ошибка - моя фамилия написана неправильно – «Б.», на самом деле моя фамилия – «Б.» ( пишется через – о). Иначе чем через суд я не могу доказать факт принадлежности мне моей трудовой книжки, а без нее я не могу оформить получение пенсии. На основании изложенного и в соответствии со ст. 264, 265, 266, 267 ГПК РФ
прошу суд:
установить факт принадлежности мне, Б. Сергею Митрофановичу , трудовой книжки № 798 от 25 февраля 1969 г., выписанной на имя «Б.» Сергея Митрофановича.

Приложение:
1) квитанция об оплате государственной пошлины;
2) копия трудовой книжки;
3) копия военного билета;
4) копия паспорта;
5) копия страхового свидетельства государственного пенсионного Страхования.

"____"____________ 2009 г.
( подпись)